Cuestionario de salud

Datos anagráficos

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  2. Datos anagráficos
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  1. (requerido)
Tiene o ha tenido usted:
  1. Tiene o ha tenido usted:
  2. ¿Alguna lesión o alteración cardíaca?
  4. ¿Hipertensión?
  7. ¿Diabetes?
  9. ¿Colesterol?
  11. ¿Hiperglucemia?
  13. ¿Acido úrico?
  15. ¿Hepatitis A, B, C?
  17. ¿Virus HIV o SIDA?
  19. ¿Alguna otra enfermedad transmisible?
  22. ¿Le han operado alguna vez?
  25. ¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?
  28. ¿Ha visitado al médico en los últimos 6 meses?
  31. ¿Está usted embarazada?
  33. ¿Es usted consumidor de tabaco?
  36. ¿Es usted consumidor habitual de alcohol?
  38. ¿Es usted consumidor actual de alguna droga?
  40. ¿Es usted alérgico a algún tipo objeto?
  42. ¿Es usted alérgico a algún medicamento o fármaco? (penicilina, anestésicos...)
  44. ¿Le han hecho extracciones dentarias?
  46. ¿Ha sangrado mucho después de una extracción dental?
  48. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?
  50. ¿Ha observado movilidad en alguno de sus dientes?
  52. ¿Nota alguna molestia en el funcionamiento de su boca?
  55. ¿Ha tenido algún accidente que le haya afectado a sus dientes o la boca?
  57. ¿Tiene algún problema digestivo?
  59. ¿Nota si traga los alimentos sin estar suficientemente masticados?
  61. ¿Es usted apretador de dientes?
  64. ¿Ha notado si últimamente se le han gastado los dientes?
  66. ¿Le han diagnosticado alguna vez gingivitis o enfermedad periodontal (piorrea)?
  68. ¿Es portador de alguna prótesis fija?
  71. ¿Es portador de alguna prótesis removible?
  74. ¿Le han enseñado a cepillarse los dientes?
  76. (requerido)
  77. (requerido)
  78. (requerido)
  79. (requerido)

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